Questionnaire COVID-19 6 ans – 18 ans +

Ce formulaire est rempli :*

À la prise du rendez-vous (Pré-op)
Au moment du rendez-vous (Op)

Nom de la personne dépistée:*

Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur :*

Patient
Accompagnateur

Nom du patient :*

Âge de la personne dépistée:*

Avez-vous reçu un résultat positif à un test de dépistage de la COVID-19, ou avez-vous reçu une recommandation de passer un test de dépistage?*

Oui
Non

Si vous avez répondu oui à la question 1, êtes-vous considéré « rétabli » par la direction régionale de santé publique?*

Oui
Non

Avez-vous reçu la consigne de vous placer en isolement préventif (p. ex. : de retour d’un voyage à l’étranger depuis moins de 14 jours, contact d’un cas confirmé de COVID-19)?*

Oui
Non

Avez-vous la sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe, ou une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38 °C (100,4 °F) ou supérieure à 37,8°C ou 100,00 F pour les personnes âgées?*

Oui
Non

Avez-vous la sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe, ou une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38,1 °C (100,6°F)*

Oui
Non

Avez-vous de la toux nouvelle ou aggravée depuis peu?*

Oui
Non

Avez-vous de la toux nouvelle ou aggravée depuis peu?*

Oui
Non

Avez-vous de la difficulté à respirer?*

Oui
Non

Avez-vous de la difficulté à respirer?*

Oui
Non

Êtes-vous essoufflé?*

Oui
Non

Êtes-vous essoufflé?*

Oui
Non

Avez-vous une perte soudaine de l’odorat (sans congestion nasale) avec ou sans perte du goût?*

Oui
Non

Avez-vous une perte soudaine de l’odorat (sans congestion nasale) avec ou sans perte du goût?*

Oui
Non

Avez-vous mal à la gorge?*

Oui
Non

Avez-vous mal à la gorge?*

Oui
Non

Avez-vous le nez qui coule ou une congestion nasale?*

Oui
Non

Avez-vous le nez qui coule ou une congestion nasale?*

Oui
Non

Avez-vous au moins 2 des symptômes suivants?*

• Mal de tête • Fatigue intense • Douleurs musculaires (non liées à un effort physique) • Perte d’appétit importante • Nausées ou vomissements • Diarrhée

Oui
Non

Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus?*

Oui
Non
Ne s’applique pas

Si oui, précisez :*

Avez-vous au moins 2 des symptômes suivants?*

• Mal de tête • Fatigue intense • Douleurs musculaires (non liées à un effort physique) • Perte d’appétit importante • Nausées ou vomissements • Diarrhée

Oui
Non

Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus?*

Oui
Non
Ne s'applique pas

Si oui, précisez :*

Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19?**

Oui
Non

* Cette condition exclut les travailleurs de la santé qui ont prodigué des soins à un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19 avec les équipements de protection individuelle appropriés.

Signature de la personne qui a rempli le formulaire*

Hidden

Date :

Formulaire de dépistage du patient/accompagnateur 6ans - 18+