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Formulaire de dépistage du patient/accompagnateur 6mois - 5ans
Ce formulaire est rempli :
*
À la prise du rendez-vous (Pré-op)
Au moment du rendez-vous (Op)
Nom de la personne dépistée:
*
Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur :
*
Patient
Accompagnateur
Nom du patient :
*
Est ce que l'enfant a reçu un résultat positif à un test de dépistage de la COVID-19, ou est ce que l'enfant a reçu une recommandation de passer un test de dépistage?
*
Oui
Non
Si vous avez répondu oui à la question 1, est-ce que l’enfant est considéré « rétabli » par la direction régionale de santé publique?
*
Oui
Non
Est-ce que l'enfant a reçu la consigne de se placer en isolement préventif (p. ex. : de retour d’un voyage à l’étranger depuis moins de 14 jours, contact d’un cas confirmé de COVID-19)?
*
Oui
Non
Est-ce que l’enfant présente les conditions suivantes :
Fièvre (≥ 38,5 °C ou 101,3°F)
*
Oui
Non
Symptômes respiratoires : toux (nouvelle ou aggravée), essoufflement, difficulté à respirer
*
Oui
Non
Nez qui coule OU congestion OU mal de gorge ET fièvre modérée (entre 38,1°C et 38,4°C ou entre 100,6°F et 101,1°F)
*
Oui
Non
Mal de ventre OU vomissements OU diarrhée ET fièvre modérée (entre 38,1°C et 38,4°C ou entre 100,6°F et 101,1°F)
*
Oui
Non
Est-ce que l’enfant a une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus?
*
Oui
Non
Ne s’applique pas
Si oui, précisez :
*
Est-ce que l’enfant a été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19?*
*
Oui
Non
* Cette condition exclut les travailleurs de la santé qui ont prodigué des soins à un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19 avec les équipements de protection individuelle appropriés.
Signature de la personne qui a rempli le formulaire (parent, personnel de bureau, autre) :
*
Hidden
Date :